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Sylvain Missonnier, maître de conférences en psychologie clinique à Paris-X, Nanterre
Ouvrez l'œil chez votre marchand de journaux : le nombre, le contenu et le succès des revues centrées sur le bébé témoignent d'une soif parentale croissante d'informations médiatiques sur la naissance de la vie et l'accueil du petit d'homme. Je suis psychanalyste en maternité et mon quotidien illustre combien cette actuelle surenchère multimédia (revues, livres, émissions de télévision, films, cédéroms, sites Internet...) reflète parfois la richesse de l'anticipation des parents, mais aussi très souvent leur vertige face à la création de la vie et la rencontre du nouveau-né.
C'est cette partition de créativité et de vulnérabilité dans l'institution-maternité que je vais tenter d'interpréter ici avec l'évocation de quelques rudiments théoriques de la clinique périnatale psychanalytique et de deux brèves illustrations. In fine, cette contribution est un plaidoyer en faveur de la prévention des troubles de la « parentalité » et des dysharmonies relationnelles précoces parents-fœtus-bébé.
Parentalité et grossesse
Le terme de parentalité englobe la synergie de deux processus : un devenir mère et un devenir père. Ces devenirs correspondent à une longue évolution en pelure d'oignon qui traverse l'enfance et l'adolescence. La parentalité peut se concevoir comme un processus à « double hélice » biopsychique. Mais, pour le psychanalyste, la parentalité correspond avant tout au franchissement d'étapes intergénérationnelles, dont le programme conscient est toujours infiltré de traits inconscients qui vont faire retour dans cet étranger familier : l'enfant. Cette infiltration se cristallise électivement pendant la période périnatale.
Ce processus mental spécifique de « transparence psychique1 » maternelle se caractérise par une grande perméabilité aux représentations inconscientes, et une certaine levée du refoulement coutumier. Les souvenirs enfouis affluent avec une censure psychique moindre : d'une part, la névrose infantile et sa révision adolescente font retour ; d'autre part, des reviviscences plus anciennes encore : des angoisses archaïques, préœdipiennes, affleurent à la conscience. Globalement, la période prénatale s'affirme comme une mise à l'épreuve des fondations identificatoires du processus de maternalisation, et, à ce titre, c'est un lieu privilégié de résurgences des traumatismes passés.
La maturité cicatricielle de ces éventuelles blessures sera reflétée par le degré de tolérance de la mère aux mutations somato-psychiques inhérentes à la maternité, aux images échographiques, aux interactions réelles et fantasmatiques fœto-maternelles et par ses réactions face aux éventuelles complications dans des registres très divers.
Cette vulnérabilité maternelle, par réactualisation des conflits enkystés, se conjugue certes en termes de crise, c'est-à-dire de mise à l'épreuve et de possibles fragilisations, mais, tout autant et simultanément, en termes de potentialités créatrices, source de réaménagements psychiques structurants que connaissent bien les psychothérapeutes périnataux.
Le paradigme d'une conflictualité de la parentalité mise en relief dans la période prénatale décrite chez la femme est aussi valide, dans un registre singulier à la même période, pour le géniteur. Le père est désormais décrit comme un homme à sa façon psychosomatiquement « enceint ». Son entrée dans la salle d'échographie et d'accouchement symbolise son investissement authentique même si cette présence est souvent induite par l'attente idéologique illusoire d'un partage total avec l'expérience maternelle. Le père traverse durant cette période une phase de réaménagement biopsychique qui questionne son histoire individuelle et transgénérationnelle.
Mais, bien sûr, ce sont aussi tous les acteurs principaux de l'environnement maternel qui rencontrent simultanément, et à des degrés très divers, une phase de réaménagement propre durant toute la période prénatale.
Face à l'enfant en devenir, la réorganisation des places et des rôles dans la dynamique intergénérationnelle et intrafamiliale s'opère. Cette généalogie structurante ouvre une succession de représentations qui interrogent la filiation et en condensent éventuellement la conflictualité latente et la vulnérabilité identificatoire. La prénatalité psychique représenterait la version explicite transitoire des éléments habituellement refoulés de la parentalité.
Au sujet de cette période prénatale, il est bon d'insister sur un point : la naissance est probablement avant tout un passage d'un état à un autre, une modification radicale, un bouleversement, mais d'une vie déjà en cours tant pour la mère, l'enfant que pour le père et la famille. Entre rupture et continuité, il existe, pour chaque parturiente et chaque père, un point d'équilibre entre catastrophe naturelle d'une impossible préparation au risque de la première rencontre avec un inconnu et anticipation créatrice2 d'une rêverie parentale contenante, gage de prévention à l'effroi traumatique de l'accouchement et de la confrontation à cet « étranger familier » qu'est le nouveau-né. C'est la texture structurale de la réédition induite par la transparence psychique de la période prénatale qui va être mise à l'épreuve de la réalité de l'accouchement et du nouveau-né réel. Selon moi, la tonalité plus ou moins traumatique de la transition à la parentalité postnatale dépendra en partie de la qualité de la maturation de cette parentalité en amont. Les difficultés obstétricales, pédiatriques, psychosociales, psychopathologiques viendront interagir et complexifier cette dynamique psychologique de base.
Illustration clinique n° 1 : M. et Mme R.
Avant que je rencontre M. et Mme R, ma collègue échographiste me dit : « J'ai trouvé un bec-de-lièvre isolé au premier "bébé" de M. et Mme R. lors de la deuxième échographie (5e mois de grossesse) ; un autre échographiste l'a confirmé et annoncé ; le père ne veut absolument pas le garder et la mère si, tu peux peut-être les aider... »
Dans mon bureau, lors de la première rencontre, la jeune femme sanglote quasi en permanence. Son mari, rationaliste informaticien argumente de manière très cartésienne qu'ils sont jeunes et qu'ils ont la vie devant eux pour avoir un enfant « normal ». Au moment où M. R. prononce « normal », les pleurs de Mme R. redoublent. Assez impressionné face à la tristesse de Mme R. et la conviction rigide de M. R., je souligne simplement la possibilité de se donner du temps avant une IMG, et de discuter.
Au deuxième entretien, Mme R. paraît moins sous l'effet de choc et explique que leur connaissance de ce bec-de-lièvre leur permet maintenant de se préparer à la confrontation à la naissance ; elle parle de l'opération : elle a vu des photos de bébés avant et après l'opération ; elle est rassurée. De son côté, M. R. campe sur ses positions et dit : « Mais pourquoi ne pas recommencer à zéro ? »
À la troisième rencontre, je suis surpris de voir M. R. seul dans la salle d'attente. Aussitôt entré, il m'explique avec empressement qu'il ne supporte pas l'idée que son fils ait un bec-de-lièvre car son beau-père en avait un. Suit un long monologue décrivant ce « chien », ce « salopard » qui maltraitait sa mère, son frère et lui-même. Après le décès de son père, sa mère s'était remariée avec ce « monstre ». M. R. parut soulagé de cette évocation et revint me voir à quatre reprises. Florian est né et Mme R. après l'accouchement me dit : « Mon mari a adopté son Florian. »
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Parentalité et post-partum
La relation qui s'établit, sous le regard du père, entre la mère et le nouveau-né dès l'accouchement et dans les premiers échanges est fortement empreinte de cette « grossesse psychique » et de ses scénarios conscients et inconscients. Désormais, ce qui était latent et intrapsychique, même dans le contexte sensoriellement objectif des interactions fœto-maternelles, se trouve matérialisé dans le bébé à l'extérieur du corps maternel. La parturiente voit son bébé la regarder et la proclamer mère.
La naissance à terme dans de bonnes conditions d'un bébé « bien portant » est censée être une fête. Mais c'est aussi un lieu de violence psychosomatique, et la ritualisation qui l'accompagne marque bien la nécessaire symbolisation de cette situation potentiellement effractante. La naissance représente aussi pour la mère un deuil de la plénitude de la grossesse, de la relation fusionnelle avec l'enfant-fœtus, de l'enfant imaginé et, pour la primipare, du statut de fille (de la mère devenue grand-mère) et d'épouse, seule élue du conjoint. En filigrane de l'accouchement de l'enfant-roi, l'ombre de son inquiétante étrangeté menace. Derrière ce tableau que le groupe social tient à concevoir comme une nativité idyllique, la violence psychique des blessures parentales guette. Elle sera virtuellement décuplée face à d'éventuels avatars traumatiques obstétricaux, pédiatriques, psychosociaux périnataux présents ou antérieurs, mais réactualisés.
À la naissance, sous le regard du père, la mère se montre hautement réactive à l'environnement social et au nouveau-né. De nombreuses données indiquent que le post-partum condense sur quelques jours des variations fonctionnelles considérables d'ordre psychologique et biologique. Cette augmentation de la réactivité émotionnelle est généralement comprise aujourd'hui comme relevant de la confrontation avec l'enfant réel et des soins qu'il nécessite, du vécu potentiellement traumatique de la parturition et des promptes modifications hormonales puerpérales. Winnicott3 a décrit l'état psychique normal de la mère en pré et post-partum immédiat comme un état de « préoccupation maternelle primaire » : « Il se développe graduellement pour atteindre un degré de sensibilité accrue pendant la grossesse et spécialement à la fin ; il dure encore quelques semaines après la naissance de l'enfant. »
De son côté, le nouveau-né va bénéficier de cette « hypersensibilité » maternelle pour donner libre cours à ses compétences cognitives et à sa soif relationnelle immédiate dans un style qui lui est propre. Sur la base de régulations homéostatiques végétatives, fonctionnelles, corporelles postnatales héritières de ses échanges prénataux, le nouveau-né affirme son propre tempérament organisationnel. Il peut ainsi, dans une interprétation très personnelle, réguler les afflux sensoriels en développant de subtiles transpositions intersensorielles (ce qui est perçu par un canal sensoriel est disponible pour un autre : par exemple, bébé suce deux tétines puis les discrimine visuellement). Stern4, en s'opposant radicalement à la croyance classique en l'existence d'un état autistique normal chez le nouveau-né, défend lui aussi en ce sens l'existence d'un « soi émergent » qui permet au bébé d'avoir conscience des processus d'organisation de soi dès la naissance. Sous cet angle, le bébé ne connaîtrait donc pas d'indistinction soi-autrui. Cet accordage très précoce dont la musicalité stéréophonique mère-enfant se diversifie jusqu'à des partitions orchestrales complexes, met bien en exergue l'efficience du bébé à s'inscrire progressivement dans la réciprocité dont l'absence pourra déboucher sur une dysharmonie relationnelle. En effet, la mère « normalement dévouée à son enfant5 » et ses substituts jouent un rôle éminent dans la « maintenance » et la continuité de cette homéostase souvent débordée par des afflux dépassant sa capacité de métabolisation. De l'empathie de la mère, qui lui permettra peu à peu de mieux décoder et valoriser les signaux de son enfant, naîtra un « accordage affectif6 » progressif, préforme de la symbolisation et du langage.
Les apports récents des psychanalystes développementalistes, tout en reconnaissant l'existence incontestable de liens d'attachement précoces et réciproques « préprogrammés », ont souligné le caractère réducteur d'une vision de la genèse de l'établissement des liens interhumains ne reposant que sur un soubassement génétique et neurobiologique. Ces auteurs ont suggéré la présence d'interactions précoces, certes comportementales et affectives, mais aussi fantasmatiques. Dans cette approche, les deux partenaires sont étudiés en tant que sujets dont la vie mentale comporte des scénarios imaginaires figurant l'accomplissement de leurs désirs. L'interaction fantasmatique est alors l'étude de la manière dont les fantasmes des partenaires s'expriment dans l'échange et s'influencent mutuellement. De cette façon, ces psychanalystes développementalistes nous invitent à situer en synergie la trame neurobiologique de l'enfant et son histoire intergénérationnelle, celle de l'enfant imaginairement et fantasmatiquement construit par les parents, sur la base de leurs propres conflits avec les grands-parents.
Illustration clinique n° 2 : Mlle D.
Aux transmissions à la maternité, j'apprends que Mlle D., 19 ans, a accouché par voie basse sans problèmes apparents, il y a trois jours. Sa fille Isabelle a été immédiatement transférée pour infection fœto-maternelle dans l'unité de pédiatrie néonatale. L'équipe insiste sur la détresse de cette jeune femme : elle pleure tout le temps, refuse de manger et, surtout, ce qui provoque une forte réprobation spontanée des soignants, ne veut pas sortir de son lit pour aller voir sa fille. La sage-femme échographiste, qui a suivi sa grossesse, vient enrichir notre réflexion en soulignant qu'elle avait réussi à dialoguer un peu avec elle, sentant sa légère dépressivité. Nous apprenons par cette sage-femme qu'elle est portugaise, depuis trois ans en France et que son départ correspond à la séparation de ses parents. Son « copain » est barman dans une affaire de famille et l'équipe le perçoit « très jeune » mais aussi très chaleureux. Il a confié à la puéricultrice, avec qui il a parlé dans le couloir, son inquiétude quant à l'attitude de sa femme qui ne semble pas intéressée par la photo Polaroïd de sa fille qu'il lui a fièrement rapportée.
Lors de ces transmissions, le débat est rapidement enflammé et la question récurrente de l'existence d'un « instinct maternel » est abordée. Comme à chaque fois que la violence fondamentale et l'agressivité s'expriment entre un parent et son enfant, nous, soignants, sommes renvoyés, avec un degré d'intensité individuel très hétérogène, à la complexité de notre histoire. Ce jour-là, les transmissions furent passionnées et passionnantes : quel sens donner à ce refus maternel de rejoindre au plus vite sa fille ?
À l'issue de cette vive discussion, nous nous demandons qui paraît le mieux placé pour aller au-devant de la souffrance de cette femme, et la sage-femme échographiste s'impose comme la meilleure interlocutrice. Elle se réservera, selon son propre ressenti et les réactions de Mlle D. pendant l'entretien, de proposer ou non une rencontre avec moi. Après ce contact, Mlle D. accepte que nous nous voyions tous les trois : elle, la sage-femme et moi.
Pour aller à l'essentiel, il ressortira de ce riche échange que Mlle D. craignait depuis le dernier trimestre de sa grossesse de faire « comme sa mère », c'est-à-dire battre ses deux filles. Plus l'accouchement approchait, plus cette angoisse l'envahissait. Elle ne s'en était confiée à personne, jusqu'à ce jour. Aujourd'hui, elle redoutait la confrontation avec sa fille. Plus encore, elle interprétait cette séparation comme la sanction irrémédiable d'avoir « abandonné » son père malade qui avait tellement besoin d'elle au Portugal.
Après cet échange, Mlle D. alla à la rencontre de sa fille ; un patient travail d'accompagnement se mit en place en coordination avec l'équipe de maternité et de néonatalogie. J'ai rencontré pendant six mois à une fréquence de plus en plus espacée Mlle D. et sa fille en compagnie ponctuelle de son conjoint. À chacune de ses visites, qui se déroulaient à la maternité, Mlle D. et sa fille passaient toujours un moment dans la cuisine avec les personnes soignantes connues.
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Pour conclure
De bonnes conditions de soutien pluridisciplinaire à la maternité permettent de vérifier la plasticité psychique des parents dans les situations les plus favorables. Ponctuellement, une ou plusieurs consultations thérapeutiques d'inspiration psychanalytique se justifieront.
Dans ce cas, l'objectif sera double : d'un côté, lever une conflictualité parentale invasive avant que le nouveau-né la fasse sienne à travers des routines relationnelles symptomatiques qui musellent la conquête de son individuation ; de l'autre, libérer la mère et le père de leur répétition, parasite pour eux-mêmes et le devenir familial.
Sur le fond, parions que la prise de conscience des potentiels structurants et déstabilisants du processus de parentalité pendant la période périnatale stimule la créativité des parents et des soignants pour accueillir, dans les meilleures conditions, les enfants du XXIe siècle.
Pour en savoir plus
Bibliographie de l'auteur
Missonnier Sylvain, « Mon père m'a accouché. Métamorphoses et initiations périnatales » in Champ psychosomatique, n° 2-3, 1995, p. 73-87 ; « Éloge de l'angoisse » in Grossesse et naissance, le passage, Ramonville Saint-Agne, 1997, Éres, p. 61-82 ; « Entre créativité et vulnérabilité : les métamorphoses de la parentalité » in Psychiatrie française, n° 3, septembre 1998, p. 64-81 ; « Aux commencements, la douleur ? » in Champ psychosomatique, n° 19, 2000, p. 77-88.
En ligne
Un dossier très complet consacré à l'attachement sur le site des Carnets-psy. www.carnetpsy.com/
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